Egenerklæring For Utenlandske Sykmeldinger

• Alle tekstfeltene inneholder informasjon. Du trenger bare å tilpasse opplysningene i klammer [ ] for å fylle ut egenserklæringen etter dine spesifikasjoner.
• Malen for Egenerklæring For Utenlandske Sykmeldinger vil bli konvertert til PDF akkurat som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut direkte.

---

Egenerklæring For Utenlandske Sykmeldinger

1. Personopplysninger

Navn:

– [Ola Nordmann]

– [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– [+47 123 45 678]

---

2. Utenlandsk sykemelding

Sykemelding:

– Årsak til sykemelding: [F.eks. sykdom, skade]

– Startdato for sykemelding: [01.05.2024]

– Sluttdato for sykemelding: [15.05.2024]

---

3. Lægefaglig informasjon

Legenavn:

– [Dr. Kari Legesvein]

– Adresse: [Legesenteret, Eksempelgata 2, 54321 Bergen]

– Telefon: [+47 987 65 432]

---

4. Generell informasjon

Ytterligere informasjon:

– [Legg inn annen viktig informasjon relatert til sykemeldingen, som behandling eller oppfølging.]

---

5. Bekreftelse av opplysninger

Bekreftelse:

Jeg bekrefter herved at opplysningene i denne egenerklæringen er riktige og fullstendige.

---

6. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Navn på underskriver: [Ola Nordmann]