Helseerklæring Gjensidige

Helseerklæring Gjensidige er tilgjengelig i både PDF– og Word-format.

mal kan du enkelt utarbeide en helseerklæring, inkludere all nødvendig informasjon og sikre at prosessen går smidig. Se et eksempel for mer informasjon.

Åpne

Mal

Åpne

Eksempel

Åpne

Alle felt inneholder eksempler. Du må bare tilpasse innholdet i klammer [ ] for å fullføre Helseerklæringen etter dine behov.
Malen for Helseerklæring Gjensidige blir konvertert til PDF som vist her. Du kan deretter lagre dokumentet som Word eller skrive det ut direkte.

Helseerklæring Gjensidige

1. Søkers opplysninger

Søker:

– [Ola Nordmann]

– [Eksempelveien 1, 0123 Oslo]

– [+47 123 45 678]

2. Helseopplysninger

Helseopplysninger:

– Beskrivelse av helsetilstand: [F.eks. Allergi mot pollen]

– Behandlingshistorikk: [F.eks. Gått til fysioterapi i 6 måneder]

3. Legens opplysninger

Legens opplysninger:

– Legens navn: [Dr. Hans Hansen]

– Legens adresse: [Helseklinikken, 0123 Oslo]

– Legens telefon: [+47 987 65 432]

4. Utdanning og arbeid

Utdanning:

– Utdanning: [F.eks. Bachelor i økonomi]

– Arbeidssituasjon: [F.eks. Arbeidstaker, deltidsstilling]

5. Annen relevant informasjon

Annen informasjon:

– Annen relevant informasjon: [F.eks. røykefri, ingen kjente sykdommer]

6. Bekreftelse

Bekreftelse:

Jeg bekrefter herved at informasjonen over er korrekt og sannferdig. Jeg forstår konsekvensene av å gi falsk informasjon.

7. Underskrift:

Underskrift:

– Sted: [Oslo]

– Dato: [01.04.2024]

– Underskrift: [Ola Nordmann]

PDF

WORD

Her finner du nyttige ressurser og lenker til Helseerklæring fra Gjensidige:

Gjensidige (Helseerklæring) Gjensidige (Mer informasjon) Gjensidige (Helseerklæring PDF)